患者张XX，F/70，主因“高热伴意识障碍8小时余”入院

时间：2023-06-01

作者：徐军，徐胜勇

来源：急诊专科医联体

病例

 

一、病历特点

1.     患者老年女性，急性病程。

2.     临床主要表现为高温、潮湿环境中活动后出现高热、意识障碍、多脏器功能衰竭。

3.     既往史：高血压、糖尿病。

4.     入室查体：T 41.5℃，HR 144bpm，RR 42bpm，Bp 123/69mmHg。平车入室，急性病容， E4VTM1，查体欠合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律不齐，心率144次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。四肢肌力不合作，腱反射(++)，肌张力正常，病理征(-)。

5.     辅助检查：血白细胞及中性粒细胞比例增高。血糖25.43 mmol/L，余生化大致正常，肌酸激酶、肌红蛋白及超敏肌钙蛋白明显升高。甲功提示FT3及FT4下降，TSH水平明显降低。甲状腺超声示甲状腺回声增粗、多发结节。G试验轻度升高。尿常规白细胞、亚硝酸盐、葡萄糖、尿蛋白及酮体阳性。痰培养见肺炎链球菌，痰NGS示大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌。尿培养见大肠埃希菌、克柔假丝酵母菌。肺CT示双下肺炎症，头CT未见异常。

 

二、查房拟解决问题

1.     患者仍有发热，原因？

2.     患者意识障碍较前好转，反应迟钝，进一步治疗措施？

3.     患者气管切开状态，因甲状腺肿大，气管切开套管无法长度不足，目前以气管插管替代，甲状腺功能是否需要干预，甲状腺是否需要手术治疗？

4.     患者多重耐药菌感染，目前痰、尿、便培养均提示为酵母菌，G试验阳性，是否需要抗真菌治疗，是否与发热相关？

 

三、查房意见

1.     患者整体病程可分为两阶段：一、患者老年、肥胖，基础病多，高温、潮湿环境下出现高热伴意识障碍，化验提示横纹肌溶解，考虑中暑诊断明确，热衰竭可能性大，热射病证据不足。患者高热伴意识障碍，颅内感染不能除外，可完善腰椎穿刺、核磁、脑电图等进一步明确。此外，患者甲功明显异常，入室后心率快，甲亢或亚临床甲亢明确，需警惕甲状腺危象，给予患者普萘洛尔20mg tid po，患者心率可得到纠正，但仍有发热，考虑甲状腺危象证据不足。二、住院期间，给予患者降温及支持治疗后，患者核心温度降低，中暑纠正。但随着住院时长延长，感染成为患者的主要问题，成为患者发热的主要原因。

2.     患者意识障碍首先考虑中暑相关，经降温及支持治疗后患者意识状态好转，但目前反映迟钝考虑与院前降温不到位相关，继续支持治疗，加强康复锻炼。颅内感染不除外，但患者未应用针对颅内感染的抗生素情况下意识好转，故颅内感染可能性不大，可完善腰椎穿刺、核磁、脑电图等进一步除外。

3.     患者切管切开套管长度不足问题可能与患者体型相关，甲状腺肿大相关亦不除外，可完善颈部CT明确甲状腺占位及气管受压情况，请外科会诊评估手术处理指征。患者甲功明显异常，但FT3、FT4升高程度与TSH降低程度不匹配，可复查外院甲功进一步明确，如无明确禁忌，可尝试加佣丙硫氧密度等抗甲状腺药物，监测甲功变化。

4.     ①G试验易受多种因素干扰，且单次G试验轻度升高不足以诊断真菌感染，可复查G试验、尿常规+沉渣、尿培养等，如确为泌尿系统感染克柔假丝酵母菌感染，且肝肾功能允许，可尝试应用两性霉素B。

②患者存在肺部大肠埃希菌感染，该菌存在治疗过程中易出现耐药变异特点，可多次复查痰培养及药敏结果，根据药敏结果加强革兰氏阴性杆菌覆盖力度。

③患者肺部感染，目前气管插管替代气管切开套管状态痰液引流欠佳，需加强痰液引流、振肺、排痰，加强脱机训练，加强康复训练，脱机后可予HFNC加强气道湿化。

 

 

 

 

 

患者方XX，M/70，主因“黑便、腹痛6天，加重伴休克3小时”入院。

 

一、病历特点

1.     患者老年男性，亚急性病程，急性加重。

2.     以黑便、上腹痛6天为主要的临床表现，加重3h伴休克。

3.     既往史：高血压、糖尿病、冠心病支架置入术后，长期规律口服双抗血小板药物。

4.     入室查体：T 36.2℃，HR 101bpm，RR 28bpm，BP 66/47mmHg，E2V1M3，贫血貌，口唇、眼睑、甲床苍白，皮肤、巩膜无黄染，瞳孔3mm/2mm，光反射灵敏，颈静脉无充盈，桶状胸，余心腹查体无殊，四肢湿冷，双下肢无水肿，病理征未引出。

5.     辅助检查：WBC 10.5×109/L，Hgb 48g/L，PLT 210×109/L，ALT 587U/L，Cr 163umol/L，ctni 0.05-26.224-32.466ug/L，心电图见V2-V6导联广泛ST段压低。

 

二、查房拟解决问题

1. 针对患者休克原因：入院按失血性休克，后续出现心源性休克及分布性（感染性）休克为主？

2. 针对患者血液净化治疗时机？

3. 临床方面针对心梗合并消化道出血治疗有何新见解？

 

三、查房意见：

1.     患者入院时严重贫血，入院前缺血时间长，基础心功能差，故可能同时存在失血性休克及心源性休克，后续出现心源性休克及感染性休克。

2.     对于消化道出血合并心梗、心源性休克患者，治疗需输注较多液体及胶体，血液净化可早期应用以加强容量管理、为心功能保驾。

3.     心梗合并消化道出血治疗的建议：

①    严重失血可加重心肌损伤，诱发心源性休克，可积极输注红细胞，维持Hgb＞90g/L。

②    尽量不输注止血药物（如卡络磺钠）。

③    消化道出血合并心梗输血小板需谨慎把握指征。

④    去甲肾上腺素剂量不宜过大以免加重心肌缺血。

⑤    如去甲肾上腺素效果欠佳，可尝试多巴酚丁胺。

⑥    床旁超声、PiCCO等手段可联合协助心脏功能及容量状态判断。

⑦    消化道出血合并心梗，消化内镜止血非禁忌。