主因“间断头痛10余年，加重伴意识障碍2小时余”入院

时间：2023-06-01

作者：徐军，徐胜勇

来源：急诊专科医联体

病例

患者张XX，M/21，主因“间断头痛10余年，加重伴意识障碍2小时余”入院。

一、病例特点：

1.    患者青年男性，慢性病程，急性加重。

2.    主要临床表现为间断头痛10余年，间断口服“萘普生”治疗，症状好转。2小时前出现头痛加重，性质较前不同，伴意识障碍。

3.    既往体健，母亲静脉窦血栓史。

4.    入院查体：T：36.3℃、P：121次/分、R：31次/分、BP：221/133mmHg、SPO2：95%，患者昏迷状态，躁动，查体不合作，双侧瞳孔大等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部尚软，可闻及肠鸣音，双下肢无水肿，双侧巴氏征未引出。

5.    辅助检查：血常规提示：白细胞轻度升高，血小板减低；血生化提示：胆红素轻度升高，以间胆为主，肌酐轻度升高；乳酸脱氢酶升高；外周血涂片可见破碎红细胞（4%）；CSF压力7-27  250mmH2O；7-28  480mmH2O，常规提示红细胞为主，少量白细胞，生化提示轻度蛋白升高。

 

二、查房拟解决问题

1.    明确下一步治疗方案，溶栓？介入？

2.    患者TTP是否存在，血小板减少原因？

3.    预后？

 

三、查房意见

1.    诊断：结合患者病史、症状、辅助检查（MRA+MRV），考虑CVST明确。患者目前病程慢性、急性暂不明确。病因方面，考虑（1）感染：部分感染性静脉窦血栓为耳源性、鼻源性，但患者感染指标不高，体温、WBC稍高，与应激相关可能性大，考虑感染性可能性不大，建议完善NGS 进一步筛查；（2）非感染：①APS？②动静脉瘘、出血？②易栓症？。建议完善免疫、易栓症筛查、CTA/DSA检查。

2.    TMA诊断依据：TTP：（1）微血管损伤（外周学涂片见破碎红）、重要脏器损伤、溶血证据（LDH升高、间胆升高）。患者目前暂不考虑TTP，原因如下：（1）患者血小板下降不明显；（2）TTP一般无显著肾功能异常；（3）患者外周血涂片破碎红不除外与恶性高血压相关。

3.    治疗：（1）建议继续抗凝治疗，维持APTT1.5-2倍，关注PLT、颅内压、BP、神经症状；（2）介入：若抗凝治疗无效，可考虑介入治疗或颅内减压治疗。

4.    预后：（1）基础病相关；（2）颅内高压相关。