患者李XX，男，83岁。发热4天，意识障碍半天

时间：2023-06-01

作者：急诊专科医联体

来源：急诊专科医联体

患者李XX，男，83岁。发热4天，意识障碍半天。 于2022-08-24 急诊入院

 

一、 病例特点

1.  老年男性患者，急性起病。

2.  患者家属代诉患者4天前因受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、咳痰，为阵发性连声咳嗽，痰不易咳出，伴流涕，无畏寒、寒战，无胸闷，胸痛，自服感冒药（具体用药不详），服用药物后效果不佳。2022.08.24. 02：00左右患者家属发现其发热情况较前明显加重，痰量较前明显增多，咽喉部可闻及痰响，伴意识障碍、呼之反应较差，伴大小便失禁，并伴有腹痛不适，为求进一步治疗遂由120送入我院急诊，予以完善相关检查，目前考虑“发热查因：肺部感染”，予以哌拉西林他唑巴坦4.5g”抗感染、化痰、控制心室率、补液及对症支持治疗，患者症状较前缓解，遂以“发热查因”收入全科病房。

3.  既往史：2022.06.29至2022.07.03我院呼吸综合科诊断：1.细菌性肺炎 2.慢性支气管炎伴肺气肿 3.右侧腹股沟疝术后 4.冠心病 冠脉搭桥术后 心功能III级 房颤5.慢性白血病 。入院予以止咳、化痰、抗炎、抗感染、雾化等对症支持治疗。患者现咳嗽咳痰较前好转出院，有“慢性淋巴性白血病”病史7年，未服用任何药物控制。个人史：无特殊。家族史：无特殊。

4.  查体: T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP128/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，正常面容，查体合作，问答切题，两肺可闻及干湿性啰音，心率90次/分，律不齐，无杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

5.  辅助检查：【2022-08-24  05:00】血气分析：氧饱和度 97.3%， PH 7.433， 二氧化碳分压 19.8mmHg， 氧分压 94.9mmHg， BEecf -8.8mmol/L， HCO3-std 17.5mmol/L， 钾 4.70mmol/L， 游离钙 0.92mmHg， 葡萄糖测定电极法 17.2mmol/L， 乳酸(LAC) 6.04mmol/L 。【2022-08-24】D-二聚体 3.15mg/L；心肌损伤三联：肌酸激酶同工酶 <1.00ng/mL， 肌红蛋白 29.68ng/mL， 肌钙蛋白 0.051ng/mL， N-末端脑钠肽前体 12487.3pg/mL，心电图：快速型心房颤动，快频率依赖性完全性右束支阻滞 ST段抬高 电轴左偏；【2022-08-24】血常规：白细胞计数 38.2×10^9/L， 血红蛋白测定 128g/L， 血小板计数 119×10^9/L， 粒细胞群百分率 15.5%， 淋巴细胞群百分率 83.0%。【2022-08-24】凝血功能：凝血酶原时间 17.5秒， 活化部分凝血活酶时间 39.7秒， 凝血酶时间 15.7秒， 纤维蛋白原 2.65g/L， 凝血酶原时间活动度 57.0%， 国际标准化比值 1.42。【2022-08-24】降钙素原 0.09ug/L， C反应蛋白 2.9mg/L。【2022-08-24】肝功能：丙氨酸氨基转移酶 13IU/L， 天冬氨酸氨基转移酶 22IU/L， AST/ALT 1.7， 总蛋白 68.3g/L， 白蛋白 41.0g/L， 球蛋白 27.3g/L， 白/球比例 1.5， 总胆红素 36.1umol/L， 直接胆红素 18.8umol/L， 间接胆红素 17.3umol/L， 总胆汁酸 7.8umol/L， 尿素 5.51mmol/L，肾功能：肌酐 69umol/L， 尿酸 257umol/L， 葡萄糖 17.60mmol/L， 血酮体(B-羟丁酸) 0.29mmol/L，心肌酶： 乳酸脱氢酶 220U/L， 肌酸激酶 77U/L， 肌酸激酶同工酶 12U/L， 肌红蛋白 82ug/L， 淀粉酶 69IU/L， 脂肪酶 31U/mL， 胰淀粉酶 24U/L，电解质：钾 4.92mmol/L， 钠 113.9mmol/L， 氯 85.0mmol/L， 钙 2.09mmol/L。

6.    诊疗经过：2022-08-24由急诊科转入全科病房后予以哌拉西林他唑巴坦4.5g抗感染、补液维持水电解质平衡等对症处理；2022-08-25日凌晨0点40分，患者突发气促、烦躁不安，急查床旁心电图提示T波异常，完善心肌酶谱：乳酸脱氢酶 4842U/L， 肌酸激酶 1592U/L， 肌酸激酶同工酶 150U/L， 肌红蛋白 2215ug/L， 肌钙蛋白I(CTnI) 11.93ug/L，请心内科会诊评估考虑冠心病 急性冠脉综合征，但家属拒绝完善冠脉造影，予以双抗板及调脂治疗，患者再次出现神志改变，呈昏睡至浅昏迷之间，遂转入EICU。辅助检查：糖化血红蛋白、血沉未见明显异常；乙肝六项、丙肝、梅毒抗体及艾滋抗体均未见明显异常；【2022-08-26】 细胞免疫：各项指标均属于正常范围，淋巴细胞组合处于平衡稳定状态，目前免疫状况良好。【2022-08-25】 [床旁超声检查加收,床旁]：FS：25%，EF：48%，E/A ＜1。节段性室壁运动异常；左房、右心增大；三尖瓣关闭不全（重度反流）；主动脉瓣及二尖瓣反流（轻度）；左心功能测值减低。双侧髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉及小隐静脉未见明显异常。肝大、淤血肝声像；肝内光点稍多；胆囊结石并胆囊炎声像；脾大；腹腔积液。入EICU后予以美罗培南 0.5g q6抗感染（血液净化时改为1g q8）、血液净化脱水及清除炎性介质、输大量血浆及冷沉淀改善凝血功能、小剂量肝素钠抗凝、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、抑酸护胃、肠内滋养营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

 

二、 查房拟解决问题

1.  患者发病的始动因素

2.  患者意识障碍原因不明；

3.  患者多器官功能障碍进展迅速原因不明；

 

三、查房意见

1老年男性患者，既往“慢性淋巴性白血病”病史7年，未服用任何药物控制，此次以高热、呼吸道症状起病，4天后症状加重，出现意识障碍。患者发热的病因：①感染源性：此患者既往有慢性淋巴细胞性白血病 稳定期，未行特殊治疗。此次存在一过性血流动力学改变，入院检查检验结果提示PLT进行性下降、纤维蛋白原降低、PCT升高，存在多器官功能障碍、DIC，应警惕是否存在脓毒症和（或）微血栓形成。②肿瘤源性：该患者无实体肿瘤，但如存在感染，应该排查是否存在慢性淋巴细胞性白血病进展可能，应积极送检血涂片监测原始细胞占比，请血液内科会诊行骨髓穿刺检查。③自身免疫源性：该患者的检验结果未见典型免疫功能异常征象。那么进一步分析患者病例特点，其发病的始动因素应考虑感染和心力衰竭两个因素，由于患者在此次病程中感染病灶不明确，亦无典型病原学表现，单用美罗培南抗感染治疗有效，因此，此患者可能合并感染，但究其始动因素考虑心力衰竭可能性大。

2.患者高龄，存在反复高热，其意识障碍原因：①颅内感染：此患者存在多器官功能障碍，但无脑梗死征象，应排查感染所致的颅内压升高，在继续行美屏抗感染和脏器功能支持治疗的同时，积极行腰穿，送检脑脊液NGS和痰培养，进一步排查病毒感染（如流感病毒）和细菌感染。如头颅MRI提示脑脓肿或脓腔形成，则间接提示存在颅内细菌感染可能。②电解质紊乱，如低钠血症；③代谢性脑病（Wernicke脑病）：维生素B1（即硫铵）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。

3.患者存在多器官功能障碍进展迅速病因：（1）心功能不全：①严重心力衰竭：冠心病可导致心衰，常以左心衰更为常见，但此患者水肿不严重，CVP明显升高，心脏超声提示节段性室壁运动，心电图提示心房颤动 伴差异传导，提示右心阻力大，以右心衰为主；②心脏应激性心肌病：此患者的肌钙蛋白I升高；③感染性心内膜炎（IE）：体格检查重点注意有无Osler结节，应行经食管超声检查进一步明确诊断；此外，行头颅MRI检查，如发现脑脓肿或者脓腔，应警惕是否存在头部菌栓（立克次体）脱落所致IE。（2）肝功能不全：①右心衰致肝淤血：此患者有腹痛症状，腹部CT无典型表现，但患者存在严重右心衰，CVP显著升高，应考虑肝脏缺血或淤胆致肝酶快速升高可能。②慢性淋巴细胞性白血病快速进展浸润肝脏可能，应行血涂片检查，行骨髓穿刺检查协助诊断；（3）感染/脓毒症致多脏器功能障碍：虽然该患者白细胞高，PCT高，乳酸高，存在一过性休克，感染病灶不明确，无典型病原学证据，但患者经过抗感染、甲强龙抗炎、对症支持治疗后感染指标较前好转，呼吸、循环稳定，不能排除感染/脓毒症 全身炎症反应所致的一过性打击，肝脏、肾脏炎症反应稍滞后。