张xx路在何方

时间：2023-05-25

作者：付阳阳，于学忠*

来源：急诊专科医联体

背景与目的

姓名：张xx   性别：女   年龄：56岁主诉：发热5天加重伴喘憋2天    入院日期：2023-03-10 10:55

【现病史】：患者于入院5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴寒战，咳嗽，家中给予感冒冲剂，布洛芬胶囊口服治疗，未见好转。1天前患者病情加重，出现喘憋，乏力，家属将患者急送来我院。急诊完善相关辅助检查，血常规：WBC7.42x10^/L,N85.7%,C反应蛋白35.28mg/L。血气分析：PH7.336,PaO：271mmHg，PaCO2:38.8mmHg。胸部CT:双肺多发炎症。考虑肺部感染 糖尿病 低血容量休克，给予抢救、帕拉米韦0.3g静点抗病毒、液体复苏、无创呼吸机等治疗。今天患者病情无好转，为进一步治疗，收入ICU。患者发病来纳差，乏力，困倦，小便减少，来院前解稀便一次。刻下：喘憋，发热，咳嗽，痰少，尿少，乏力，纳差，无创呼吸机辅助通气。 

【既往史】：2型糖尿病史5年，血糖控制差，半月前在我院老年病科住院治疗调整血糖，目前应用甘精胰岛素每晚一次，剂量不详。丙肝病史10年，未系统治疗。新冠病毒感染史2月。高血压病史半月，服药不详。否冠心病史，否脑梗死病史，否结核病史。曾行胆囊切除术及剖腹产手术。 

【个人史】：出生于北京，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟饮酒史。

【家族史】：三个姐姐糖尿病病史，否认其他家族性遗传史。

入院诊断

            重症肺炎

              I型呼吸衰竭

              病毒性肺炎？

              低血容量性休克

        2型糖尿病

        窦性心动过速

        高血压病2级(高危)

         营养不良

        丙型肝炎病毒携带者

辅助检查（2023.03.10急诊抢救间）

【常规】

•ABG(无创呼吸机 FiO2：100%)：pH 7.336,pCO2 38.8,pO2 71,Lac 1.4,BE -5,GLU 16.3

 HCO3 -20.4，P/F：71

 •CBC：WBC 7.42×109/L,NEUT% 85.7％↑,LY% 4.9％↓,HGB 137g/L,PLT 96×109/L。 •

•生化：BUN 11.45 CRE 109 GLU 15.28 K 3.98 Na 133.7 • 

•心肌酶谱：CK 12 CKMB 7 LDH 203 HBDH：191

辅助检查（入院）

•凝血：PT：13.5s PT%：72% INR：1.24 FIB：4.33 DDi：1.86 

•NGS（痰）：甲型流感病毒H1N1（2552）；金黄色葡萄球菌（922708）；人类疱疹病毒6A型（417）；肝炎GB病毒C型（7） •甲、乙型流感病毒核酸检测：阴性 

•尿常规：BLD：+ PRO：+ GLU：++++ SG：1.023 LEU：- RBC：- 

•便常规：糊状便 余未见异常 

•甲功：T3：0.23 ↓ FT3:1.95↓ TSH：0.17 ↓ 余未见异常 

•肿标：CA199:78.2 ↑余未见异常

NGS结果

影像学检查（可按顺序直接插入图片/视频，注意检查日期要显著）

ECG：窦性心动过速，非特异性ST-T异常。

BUS：超声心动：EF：74%，主动脉瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度关  

             闭不全；左心室舒张功能降低。

             腹部B超：脾大。

             泌尿系B超：未见明显异常。

             下肢超声：双下肢动脉粥样化斑块形成

查房需要解决的主要问题（越具体越好）

1、患者目前发热考虑真菌感染导致？下一步如何治疗？

2、患者呼吸急促，氧合较差，如何优化呼吸支持方案？

下一步流程：

查房医院上级医师做病例特点总结

各位查房医师依次紧紧围绕问题进行简练讨论

大家就问题结论进行总结得到相对明确的意见和建议